Modelo Papeleta de Conciliación por Cantidades

AL SERVICIO DE MEDIACIÓN, ARBITRAJE Y CONCILIACIÓN 

DE LA COMUNIDAD DE ·COMUNIDAD AUTONOMA·

DON ·Nombre y Apellidos·, mayor de edad, provisto de D.N.I. ·NIF·, con domicilio a efectos de notificaciones en ·Domicilio Persona·, ·Codigo Postal· ·Municipio· (·Provincia·), con teléfono ·Nº Movil·, ante este Organismo comparezco y como mejor proceda en Derecho,

D I G O

Que por medio del presente escrito vengo a formular PAPELETA DE CONCILIACIÓN en materia de Reclamación de Cantidad, siendo la demandada:

·Denominación Empresa·, con CIF ·CIF· con domicilio en ·Domicilio Empresa·, ·Codigo Postal· ·Municipio· (·Provincia·).

Que deberá ser citada en la persona de su representante legal.

La presente Papeleta de Conciliación se fundamenta en los siguientes,

H E C H O S

PRIMERO.- Ingresé en la empresa ·Denominación Empresa· en fecha ·Fecha Contratación·, con categoría de ·Categoria Profesional·, teniendo un salario bruto de ·Bruto Anual· euros anuales, con prorrateo de pagas extraordinarias incluido.

SEGUNDO.-  Que como consecuencia de la relación laboral sustentada con la demandada, ésta me adeuda las cantidades y conceptos que seguidamente detallo:

1.  Salario más complementos desde el ·Fecha Inicio Mes 1· al ·Fecha Fin Mes 1· por la cantidad de ·Cantidad Mes 1· €.
2.  Salario más complementos desde el ·Fecha Inicio Mes N· al ·Fecha Fin Mes N· por la cantidad de ·Cantidad Mes N· €.
3. Liquidación Finiquito de Partes Proporcionales, incluyendo Parte Proporcional de Vacaciones e Indemnización por la cantidad de ·Cantidad Finiquito· €.

Siendo por tanto el Total Reclamado la cantidad de ·Total Reclamacion· €.

Por lo expuesto,

SOLICITO al Centro de Mediación, Arbitraje y Conciliación (CMAC), con domicilio en ·Domicilio CMAC· ·Codigo Postal· ·Provincia· que teniendo por presentado este escrito, con las copias que se acompañan, se sirva admitirlo, y cite a las partes para la celebración del acto de conciliación, con indicación del lugar, día y hora, acordando se me expida y entregue copia certificada del acta que del mismo se levante.

Es de Justicia que pido en ·Provincia· a ·Fecha Presentación·.